El poder de Internet para compartir el conocimiento es infinito.
Buceando por Youtube, he encontrado este vídeo sobre la fecundación: desde la eyaculación, al ascenso de los espermatozoides por el útero, paso a través de las trompas de Falopio, donde se ven perfectamente los cilios, y, por último la unión de ambos gametos.
La miomatosis uterina es una de las patologías más frecuentes en la práctica clínica ginecológica.
Se estima que podría afectar a una de cada cuatro mujeres en edad fértil aunque diferentes estudios epidemiológicos apuntan hacia una incidencia mucho mayor y, concretamente, estudios desarrollados en Estados Unidos comunican incidencias en mujeres de 50 años del 70-80% dependiendo de la raza (el mioma uterino es más frecuente en mujeres afro-americanas).
A pesar de la importancia de estos números, la historia natural del mioma como patología sigue siendo, en muchos aspectos, una gran desconocida.
Sabemos que el mioma uterino es un tumor benigno (entendiendo como tumor cualquier alteración de los tejidos que produzca un aumento de volumen), que puede aparecer sólo cuando se inician las menstruaciones y que, tras la menopausia, disminuye de tamaño.
Basándonos en estos datos parece, y así se ha comprobado científicamente, que las hormonas sexuales tienen una gran importancia en su desarrollo. De hecho, se sabe que los estrógenos y la progesterona van a aumentar su volumen. Sin embargo, de qué forma lo inducen aún es motivo de diversas líneas de investigación ya que su efecto parece estar mediado por diferentes sustancias que promueven la división celular activa y el acúmulo de la llamada matriz extracelular (material sin células que forma parte de cualquier tejido).
Hay estudios que descubren alteraciones cromosómicas en algunos de los miomas que analizan, pero no en todos, e incluso el mioma uterino puede aparecer en el contexto de enfermedades genéticas que asocian otras manifestaciones clínicas.
Son muchos los aspectos relacionados con esta patología que está aún por descubrir: por qué unas mujeres, en la misma situación hormonal que otras, desarrollan un mioma uterino; por qué nos encontramos con casos de miomas únicos y casos de miomas múltiples o por qué unos miomas son extirpados y no vuelve a detectarse ningún otro en los años siguientes y en algunas pacientes se produce la recurrencia de esta patología necesitando sucesivas cirugías.
Los estudios que evalúan los factores que pueden aumentar el riesgo de padecer un mioma uterino son múltiples y, a día de hoy, no puede afirmarse con seguridad que alguno de ellos pueda ser determinante en originar el mioma.
El mioma ¿puede producir esterilidad?
Ésta ha sido siempre una pregunta controvertida y, de hecho, en muy pocas ocasiones podría atribuirse a un mioma uterino la relación con la incapacidad para gestar.
Según la Asociación Americana de Medicina de la Reproducción, una vez descartadas todas las demás causas, la presencia de un mioma uterino puede ser la responsable de la esterilidad en una pareja en un 2-3% de los casos. Y destaquemos en este caso el “puede”.
Sí parece que la eliminación de determinados miomas aumenta las tasas de gestación con diferentes técnicas de reproducción asistida y mejora el pronóstico reproductivo de las pacientes que los presentan.
Así, los miomas que más claramente podrían estar incluidos en ese “puede” serían aquéllos ubicados en la superficie externa del útero, llamados miomas subserosos, que presenten un gran tamaño, los que se sitúan comprimiendo y deformando la cavidad endometrial, llamados miomas submucosos, o bien los intramurales con componente submucoso.
Cómo tratamos la miomatosis uterina
El tratamiento quirúrgico conservador del mioma uterino consiste en la extirpación del tumor y puede realizarse por laparotomía (es lo que llamamos vía abierta y es la clásica incisión abdominal infraumbilical o de Pfannenstield para acceder a la pelvis) o por laparoscopia, que permite una recuperación más rápida de la paciente. La elección de una u otra vía depende, básicamente, del tamaño del mioma y de su número.
En pacientes que simplemente presentan una clínica relacionada con la presencia de un mioma y, en cambio, no desean quedar gestantes, puede optarse por un tratamiento puramente sintomático de forma que se puede recomendar medicación para reducir la intensidad y duración de la regla o mejorar la clínica de dolor asociada a menstruaciones abundantes.
Hay fórmulas de tratamiento médico que asocian fármacos que inducen una menopausia artificial (y por tanto reducen el tamaño del mioma) junto a fármacos que disminuyen los efectos indeseables asociados a esa ausencia de estrógenos.
En ocasiones puede optarse por tratamientos que se han mostrado eficaces en la reducción del tamaño del mioma y en la mejoría clínica asociada al mioma, como la embolización de las arterias uterinas o, en casos extremos, recomendar la extirpación del útero.
Por último, habría que destacar la reciente introducción de una nueva forma de tratamiento del mioma en la que se emplean ultrasonidos guiados por resonancia nuclear magnética (sigla inglesa MRgFUS). La focalización de haces de ultrasonidos en un solo punto genera energía calorífica que provoca la destrucción del tejido sobre el que se aplica.
Uno de los grandes retos en reproducción asistida es encontrar un marcador que pueda predecir la respuesta a la hiperestimulación ovárica controlada, tanto en exceso como en defecto, es decir, un marcador que nos pueda orientar sobre la existencia de una baja respuesta a los tratamientos o que nos prevenga sobre el riesgo de hiperestimulación.
En este sentido, la determinación de hormona antimulleriana (AHM) parece estar adquiriendo una importancia creciente, que queda reflejada en una revisión que publicará próximamente el Human Reproduction Update y que puede encontrarse aquí.
El apasionante mundo de la reproducción humana se inicia con la unión de dos células: un espermatozoide procedente del padre y un óvulo u ovocito procedente de la madre.
Millones de espermatozoides son depositados en la vagina de la mujer y comienzan su viaje ascendente hacia las trompas de Falopio favorecidos por la movilidad de sus colas o flagelos y las contracciones musculares de la vagina y el útero.
A su lugar de destino (el extremo más distal de la trompa, próximo al ovario) sólo llegan unos cientos de espermatozoides y, si coinciden en lugar y tiempo con un ovocito ovulado, puede producirse la fecundación.
Los espermatozoides rodean al óvulo, atraviesan las capas de las células del cúmulo oóforo que lo rodean y, en el momento en que uno de ellos contacta con una estructura ovocitaria llamada zona pelúcida, se inicia un proceso de degradación que le va a permitir atravesarla por completo y contactar con la membrana propia del ovocito.
En ese preciso instante se desarrolla todo un mecanismo de protección que va a evitar que otros espermatozoides puedan penetrar al ovocito.
Múltiples gránulos situados debajo de la membrana plasmática del ovocito van a liberar su contenido al espacio que queda entre la zona pelúcida y la membrana plasmática del ovocito, modificándose de esta forma las características estructurales de dicha membrana pelúcida.
La penetración del espermatozoide va a permitir que el ovocito complete su proceso madurativo y, de esta forma, ambas células darán origen a una nueva con dos núcleos iguales denominado zigoto. La unión de estos dos núcleos permitirá reunir un total de 46 cromosomas (propio de la especie humana) y dar origen a un individuo único e irrepetible.
Se inicia entonces una lenta progresión a través de la trompa de Falopio, favorecido por pequeñas vellosidades que la recubren por dentro, en busca del lugar de implantación, que es el útero.
Durante este trayecto, el zigoto comienza una actividad celular intensísima que le va a permitir dividirse sucesivamente y duplicar el número de células en cada división. Se transformará en un embrión de dos células, de cuatro, de ocho y alcanzará el estadio de mórula, que es la forma en que el embrión llega a la cavidad uterina.
Cada una de las células que se origina en cada división es exactamente igual al resto y contiene la misma información genética que la célula de la que proceden.
La mórula (llamada así por su aspecto, semejante a la mora), evoluciona a blastocisto. Se forma una cavidad llena de líquido y empiezan a diferenciarse dos tipos celulares, la masa celular interna y una capa anular externa o trofoectodermo. Estas dos estructuras son las que darán origen, respectivamente, al feto y a la placenta.
Estamos, aproximadamente, en un quinto día postfecundación y es ahora cuando se inicia el proceso de fijación al endometrio materno (epitelio que recubre la cavidad uterina) para continuar su desarrollo.
En la especie humana, la implantación suele ocurrir en el tercio medio y superior de la pared posterior del útero y ocurre en un momento específico del ciclo menstrual, momento en que el endometrio se ha hecho receptivo gracias a los efectos que sobre él han ejercido las hormonas del ovario.
A partir de la implantación, las células del trofoectodermo empezarán a secretar una hormona conocida como gonadotropina coriónica humana, que pasará a sangre y será la responsable de todos los cambios que se relacionan con el embarazo en la mujer.
La gonadotropina coriónica humana (HCG) es la que, una vez depurada por el riñón, puede detectarse en orina cuando se practica un test de embarazo.
Quien siga este blog ha podido constatar mi compromiso personal con la formación en reproducción humana asistida.
Tengo el firme convencimiento de que los esfuerzos en este sentido producen un beneficio social importante al poder derivar y orientar a los pacientes hacia los circuitos diagnósticos y terapéuticos más adecuados para resolver su problema reproductivo.
Pero también estoy convencida de que la formación e información de las parejas que se introducen en este mundo es importante, como mínimo, para disminuir el nivel de estrés que puede generar un estudio complejo y unos tratamientos tan específicos y mitificados.
En el siglo XXI, la existencia de la red de redes ha modificado no sólo la forma de comunicarse, si no la forma en que adquirimos la información. Sin embargo, ¿estamos seguros de la calidad de toda la información médica y científica que circula por Internet?
En un artículo publicado en el 2008 en la revista Human Reproduction se concluye que la calidad de la información ofrecida por las páginas de Internet de organismos públicos o privados relacionados con la reproducción asistida en el Reino Unido es, por lo general, deficiente.
Si esto es así con las páginas que pueden ser un referente en la consecución de información, qué no ocurrirá con otros sitios de Internet.
En el Hospital Universitario de La Ribera de Alzira, y desde la consulta de Ginecología Funcional, específicamente dedicada a los problemas de esterilidad e infertilidad, organizamos, periódicamente, unas reuniones informativas para pacientes con la intención de ofrecer información sobre qué es la esterilidad, en qué consisten las pruebas diagnósticas que vamos a realizar y cómo son los tratamientos que pueden recomendarse.
El contacto directo con un profesional de la medicina de la reproducción en este tipo de reuniones y, antes o después de ellas, en la consulta, debería constituir la base para adquirir una información fiable y completa sobre esta especialidad médica.
Todo ello sin menospreciar a todos aquellos que trabajan de forma seria, comprometida y clara en Internet.
Toda visita médica produce en los pacientes un cierto temor derivado del desconocimiento sobre las pruebas diagnósticas que se puedan recomendar y, ante todo, por el diagnóstico que pueda derivarse de ellas.
Tratando de minimizar el primero de estos temores (qué pruebas nos van a realizar), dejo una presentación sobre el estudio básico de la pareja estéril.
Como todo en medicina, el estudio puede hacerse mucho más complejo dependiendo de los hallazgos iniciales, pero esta presentación puede proporcionar una idea de las pruebas básicas que orientarán un tratamiento óptimo en una pareja que busca gestar.
La capacidad de una especie para sobrevivir a lo largo del tiempo está determinada por la capacidad de sus individuos de transmitir el material genético que los define como miembros de dicha especie.
En el reino animal y, por tanto, en la especie humana, las células responsables de tan importante labor se denominan ovocitos (oocitos u óvulos) en la mujer, y espermatozoides en el hombre.
Estas células, llamadas de manera genérica gametos (del griego Gameto, cónyuge) se originan, en el embrión, de una estirpe celular específica, la línea germinal, que se diferencia en estadios muy iniciales del desarrollo embrionario hasta originar células germinales primordiales e iniciar un rápido y progresivo incremento de su número a expensas de divisiones celulares sucesivas en las que se mantiene el número de cromosomas característico de nuestra especie: 46 cromosomas.
Las células germinales primordiales (convertidas en espermatogonias u oogonias) son las únicas que van a sufrir un proceso de división celular específico que va a originar células con la mitad de la dotación cromosómica (23 cromosomas) de forma que, al producirse la fecundación o unión de dos gametos provenientes de dos individuos de diferente sexo, se mantenga constante el número de cromosomas de la especie humana.
Además, en esta división celular compleja y específica llamada meiosis, se va a producir una recombinación del material genético contenido en los cromosomas, de forma que cada nueva célula va a contener una información genética nueva y única, contribuyendo así al incremento de la diversidad genética en la descendencia.
Se calcula que puede haber más de ocho millones de combinaciones genéticas posibles en el ser humano durante la división meiótica, sin contabilizar otras múltiples combinaciones que pueden darse en las fases previas.
Hay notables diferencias en la transformación de estas células germinales primordiales (gametogénesis) dependiendo del sexo genético del embrión.
En el sexo femenino la meiosis se inicia durante el periodo fetal pero queda detenida hasta la pubertad, cuando se inician los ciclos menstruales. Estas células se activarán de forma cíclica pero sólo completarán la división meiótica si reciben el estímulo del pico hormonal ovulatorio y se produce la fecundación.
En el sexo masculino, la meiosis se inicia y se completa a partir de la pubertad en un proceso que dura 64 a 75 días en la especie humana y que concluye con la formación de los espermatozoides maduros.
Los órganos que contienen ambas células son estructuras que van a permitir la maduración de dichas células y esto lo consiguen, entre otras, a expensas de la secreción de diversas hormonas.
En la mujer el ovario va a contener los ovocitos, que estarán rodeados de una serie de capas celulares que van a intervenir no sólo en su maduración sino en su nutrición y protección. En conjunto, esas células y el propio ovocito constituirán los llamados folículos, cuyo crecimiento se puede controlar mediante ecografía, y es la base del seguimiento que se realiza durante los tratamientos de reproducción asistida.
En el varón, los espermatozoides maduran en el testículo, concretamente en los túbulos seminíferos y se almacenan en un reservorio llamado epidídimo, donde, además adquieren las últimas características que le dotarán de la capacidad de fecundación de un ovocito.
Hay que destacar un detalle en el proceso de gametogénesis del varón, y es que, para que este proceso tenga lugar en óptimas condiciones, la temperatura del testículo tiene que ser ligeramente inferior a la corporal y ésta es la razón de por qué estos órganos se encuentran fuera del abdomen.
La unión de ambos gametos se va a producir en la trompa de Falopio del aparato genital femenino y es a partir de este momento cuando se reestablece el número cromosómico característico del ser humano y se determina el sexo del embrión dependiendo de si el espermatozoide porta un cromosoma X o un cromosoma Y.
A propósito de la comunicación y la tecnificación en medicina, no he podido resistirme a tomar esta imagen prestada:
Imagen tomada del calendario de 2010 editado y distribuido por GlaxoSmithKline (GSK)
Es indudable, y en eso estamos todos de acuerdo, que cualquier miembro de la “familia médica” tiene que afrontar diariamente cientos de situaciones de comunicación con compañeros, pacientes, familiares de pacientes, visitadores, amigos, familia, ¿medios de comunicación? etc. y probablemente, no todos tenemos la misma capacidad para transmitir la información que deseamos ni conseguimos que ésta sea la correcta para que otros entiendan lo que queremos decir.
La típica situación de los pacientes saliendo de una consulta con la sensación de no haber entendido nada sigue siendo habitual en nuestro medio.
Los médicos tenemos un auténtico handicap y es la gran tecnificación de nuestra actividad, la jerga altamente específica y el nerviosismo que arrastran nuestros interlocutores en la consulta nada más atravesar la puerta de la misma.
Como en toda relación humana, puede existir más o menos empatía con tu interlocutor, pero en nuestra labor es importantísima aprender a desarrollar esta capacidad humana.
Hace tiempo encontré un aforismo cuyo autor desconozco (mil disculpas por ello) que decía “La medicina es la más humana de las ciencias y la más científica de las humanidades” que viene a coincidir con la concepción de la medicina como una ciencia pero también un arte.
La conversión del médico en mero experto que sabe aplicar una serie de técnicas ha ayudado a la imagen de despersonalización de la sanidad que se nos echa en cara desde la sociedad.
¿Por qué no se corrigen estos errores desde nuestra época universitaria? ¿Por qué no se introducen materias que ayuden a promover y desarrollar la comunicación efectiva y la inteligencia emocional en la formación sanitaria? ¿Por qué tenemos que ser autodidactas en esta materia y aprender a trompicones con el paso de los años en el mejor de los casos?
Hay tantas carencias en la formación universitaria que esta deficiencia tan concreta quedaría de las últimas en la lista de prioridades. Una auténtica lástima cuando nuestro trabajo es con y para personas.
Quisiera acabar con una recomendación: visitar la página de una comunicadora excepcional, una experta en inteligencia emocional de la que guardo un muy buen recuerdo tras una sesión intensiva en Madrid. Su nombre, Maryam Varela y su web “El mundo de las Emociones”
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