El embarazo no deja de ser una situación de sobrecarga fisiológica del cuerpo de la mujer durante la cual un nuevo ser se forma y crece.
No está de más recordar y tener en cuenta unas recomendaciones básicas durante la gestación que nos llegan a través del blog de Instituto FIVIR.
La sociedad tiene bien arraigada la idea de que el estrés y la preocupación pueden provocar esterilidad. Son muchos los casos en que el embarazo se atribuye a “olvidarse del tema” o “irse de vacaciones” y son muchas las parejas que conciben tras completar un proceso de adopción o tras conseguir un hijo después de un tratamiento de reproducción asistida.
Muchas de las gestaciones espontáneas se producen cumpliendo una estadística: son pocas las ocasiones en que podemos afirmar la imposibilidad para gestar de una pareja (hablamos de casos en que hay una ausencia de espermatozoides, obstrucción de ambas trompas o ausencia de ovarios, por ejemplo). La mayoría de las parejas presentan lo que llamamos subfertilidad, es decir, una reducción de las posibilidades de gestación con respecto a las que presentan las parejas fértiles y que se sitúa en el 20-25% al mes.
No obstante lo anterior, no podemos obviar la influencia de los niveles de estrés con el proceso reproductivo y son muchos los trabajos que han demostrado esta relación.
Recientemente, un grupo de investigación británico ha publicado un estudio en el que correlacionaban los niveles de alfa-amilasa (un marcador biológico de estrés psicosocial) con la probabilidad de concepción espontánea y concluyen que, efectivamente, se produce una reducción significativa de embarazos cuando dichos niveles se encuentran elevados.
En el título del artículo se resume las conclusiones y se aporta la solución: El estrés reduce las probabilidades de concepción: una evidencia que aconseja la relajación
Algo hacemos mal cuando en el período más crítico de la prevención de defectos del tubo neural en el feto (periodo preconcepcional y los dos primeros meses de embarazo), la ingesta recomendada de ácido fólico en la embarazada no alcanza los niveles recomendados.
Uno de los grandes retos en medicina reproductiva es desarrollar protocolos de tratamiento y técnicas de laboratorio que incrementen las posibilidades de embarazo disminuyendo al máximo las complicaciones en las mujeres/parejas que se someten a los mismos.
Mejorar los tratamientos implica conocer la eficacia de los que actualmente aplicamos, analizando las tasas de gestación alcanzadas y la incidencia de efectos adversos derivados de los procedimientos.
En este sentido, la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), desde el año 2002, promueve la inclusión, en un registro nacional, de datos de centros acreditados en nuestro país para la práctica de técnicas de reproducción asistida. Este registro, aunque es voluntario y no incluye a todos los centros españoles, proporciona datos interesantes sobre los diferentes tratamientos ya que el volumen de ciclos analizados suele ser muy alto.
Sobre los datos manejados cabe establecer una serie de consideraciones: pueden existir diferencias centro a centro en función de lo estrictos que puedan ser respecto a los criterios de inclusión en los diferentes tratamientos, de las características demográficas de la población tratada (fundamentalmente edad de los pacientes), de la causa de esterilidad o de la accesibilidad, dentro del propio centro, a técnicas de reproducción más complejas. Quiere decirse con ello que la comparación puntual de dos centros concretos suele dar lugar a conclusiones, en la mayoría de los casos, erróneas ya que hay muchos factores que van a variar los resultados de cada centro en diferentes periodos de tiempo.
Aprovechando la reciente publicación de los resultados del registro SEF del año 2008, analizaremos los datos derivados del mismo.
Respecto a las inseminaciones artificiales, el registro incluye más de veinte mil ciclos realizados en casi cien centros de reproducción a nivel nacional. La tasa de gestación media por ciclo fue del 15% aunque varió del 13.5% al 20.8% dependiendo de si era inseminación con semen de la pareja (IAC) o con semen de donante (IAD), respectivamente.
Describen también una tasa global de embarazo múltiple (definido como la presencia de más de un feto intraútero) del 12.6 % frente al 1-2 % que ocurre de forma espontánea.
Los abortos se producen, de forma genérica, en uno de cada cinco embarazos conseguidos. Es interesante destacar que, al analizar las pérdidas gestacionales en función de la edad, éstas alcanzaban casi la mitad de los embarazos en mujeres con edad igual o superior a 40 años.
Otro parámetro recogido fue el de la incidencia de embarazos ectópicos (embarazos que se dan fuera de la cavidad uterina). Si bien se incrementa con los tratamientos de reproducción asistida respecto a las gestaciones espontáneas, su incidencia es inferior al 2%.
Otras complicaciones derivadas de la inseminación artificial quedan reflejadas en la figura 1.
Figura 1
Respecto a los ciclos de fecundación in vitro (FIV)/microinyección espermática (ICSI), el registro SEF, recopila los datos aportados por noventa centros nacionales, con casi treinta mil ciclos practicados en fresco, siete mil en ciclos con descongelación y criotransferencia y cuatro mil ciclos con ovocitos donados.
Los resultados en términos de tasas de gestación (por ciclo de tratamiento iniciado y transferencia completada) quedan reflejados en la figura 2.
Figura 2
Es interesante destacar que la tasa de gestación en ciclos de FIV/ICSI va reduciéndose conforme la edad de la mujer se incrementa (Figura 3) y que los partos múltiples son más frecuentes que en ciclos de inseminación artificial (su incidencia puede alcanzar hasta el 30 % del total de partos que se producen en estas pacientes). También están aumentadas las posibilidades de embarazos ectópicos (oscilando entre un 1.7 y 5.2% según tratamientos) aunque se mantienen parecidas las posibilidades de pérdidas gestacionales.
Influencia de la edad de la mujer en las tasas de gestación en ciclos de FIV / ICSI
Respecto a las complicaciones derivadas del tratamiento o los procedimientos quirúrgicos, se mantienen ligeramente por encima de las inseminaciones artificiales (Figura 4) pero con incidencias inferiores al 0.5 % de los casos reportados.
Complicaciones en tratamientos de FIV / ICSI
Para la población general puede producir una cierta sensación de desasosiego la lectura de estos datos y, sobre todo, la evidencia de que la efectividad de los tratamientos de reproducción asistida no es tan elevada como inicialmente pudiera parecer. No obstante, debemos tener en cuenta lo que a través de estas páginas hemos ido apuntando con bastante frecuencia: la especie humana se reproduce con muy baja eficacia, no superando, en el mejor de los casos, el 30% de embarazos en los primeros meses de relaciones desprotegidas.
Dra. María Rita Espejo Catena
Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Máster en Reproducción Humana.
Hospital Universitario de La Ribera. Alzira
Instituto FIVIR. Hospital NISA Aguas Vivas.
Uno de los aspectos más dramáticos en obstetricia es la pérdida de un embarazo deseado.
En reproducción asistida, la evolución desfavorable de una gestación es percibida con una gran carga psicológica, no sólo por el esfuerzo físico, mental y a veces económico que supone un tratamiento, si no por la decepción que acompaña la pérdida de aquello que tanto se luchó por conseguir y que finalmente no se hará realidad.
De este tema, los abortos espontáneos, trata el artículo del mes de mayo del periódico sanitario Salut i Força
Se define el aborto espontáneo como la pérdida involuntaria de un embarazo antes de las 20 semanas de gestación o cuando el feto tiene un peso inferior a los 500 gr.
Aunque suelen ser procesos fortuitos que ocurren de manera aleatoria, tres o más abortos suelen ser motivo para recomendar un estudio y evaluar la existencia de factores predisponentes.
El aborto, aún siendo un acontecimiento traumático, emocional y físicamente, no deja de ser un proceso de selección natural, es decir, un control de calidad que se realiza sobre el embrión que se ha originado. Y esto es debido a que la mayor parte de los abortos se producen como consecuencia de alteraciones genéticas que se presentan en el ovocito, en el espermatozoide o durante las primeras etapas del desarrollo embrionario.
Cuando se realiza un estudio genético en el tejido expulsado durante un aborto espontáneo o el obtenido tras un legrado obstétrico, se detectan anomalías genéticas en un 75% de los casos. Además, cuando estos estudios se han combinado con técnicas embrioscópicas (endoscopia que permite evaluar las características embrionarias en una paciente diagnosticada de gestación detenida), en aquellos casos que presentan un estudio cromosómico normal, 2 de cada 3 embriones tenían anomalías morfológicas.
Así pues, teniendo en cuenta todos estos datos, más del 90% de los abortos prematuros espontáneos con embrión reconocible se deben a anomalías congénitas asociadas, en su mayoría, a grandes defectos genéticos.
No hay que olvidar que existen anomalías cromosómicas mejor toleradas que otras y, esto supone que embriones alterados genéticamente, pueden llegar a sobrevivir. Esto es lo que ocurre, por ejemplo, con la trisomía 21, el conocido Síndrome de Down, alteración que da lugar a fetos viables pero cromosómicamente anormales.
Como se ha comentado anteriormente, las anomalías genéticas pueden estar presentes en las células paternas (ovocitos y/o espermatozoides) y pueden haberse producido durante el proceso de formación de dichas células o de los embriones, o bien como herencia de una alteración cromosómica presente en alguno de los progenitores En este último caso, y aunque no haya tenido ninguna repercusión física o morfológica reconocible, se suele detectar con relativa facilidad mediante estudios genéticos en la pareja.
El diagnóstico del primer caso que se comentaba (alteraciones genéticas que surgen durante la formación de los gametos) suele ser muy complicado ya que no son efectivas las técnicas citogenéticas habituales.
Podemos sospechar estas alteraciones “de novo” cuando nos encontramos ante una pareja con edad avanzada o con grandes alteraciones de los parámetros seminales.
En artículos anteriores hablábamos de la influencia de la edad materna en la infertilidad y que la existencia de una baja reserva ovárica (disminución del número de ovocitos) se asociaba a una baja tasa de gestación espontánea, una baja respuesta a los tratamientos de reproducción asistida y a un incremento en el porcentaje de abortos espontáneos y precoces.
La baja reserva ovárica se asocia a edades maternas avanzadas pero también a mujeres que han sido sometidas a diversos tratamientos que han afectado al propio ovario (tratamientos médicos y/o quirúrgicos) o mujeres con dotación ovocitaria reducida sin causa aparente y que relacionamos con una alteración congénita en la migración o división de los precursores ovocitarios.
Respecto al varón, sabemos que la frecuencia de alteraciones genéticas se incrementa conforme aumenta la edad del padre (aunque de forma leve), y que la posibilidad de que se produzca un aborto espontáneo precoz en mujeres jóvenes cuyas parejas son varones mayores está aumentada con respecto a aquellas en las que el varón es más joven.
También hemos comentado en otras ocasiones la baja eficacia reproductiva de la especie humana, y las pérdidas gestacionales precoces son uno más de los factores que interviene en este hecho como se puede observar en la figura 1.
Frecuencia de pérdidas gestacionales
Dra. María Rita Espejo Catena
Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Hospital Universitario de La Ribera. Alzira
Instituto FIVIR. Hospital NISA Aguas Vivas.
En el día de ayer, y a pesar de la dificultad que supuso no haber tenido el tiempo suficiente para asistir a toda ella por “obligaciones asistenciales”, pude disfrutar de retazos de una agradable e interesante reunión en mi centro hospitalario.
Se desarrollaron las III Jornadas de Nutrición Saludable en Embarazo y Lactancia dirigidas básicamente a matronas, pero muy útiles para todos aquellos que estamos relacionados con el control del embarazo.
Bajo la dirección de las doctoras Pilar Llopis, presidenta de la Comisión de Nutrición del Hospital Universitario de La Ribera, y Pilar Luna, jefa del Servicio de Nutrición y Dietética del mismo hospital, se trató, entre otros, el tema de la suplementación farmacológica durante la gestación.
Los doctores Marisa Rebagliato y Ferrán Ballester, del Centre Superior d´Investigació en Salut Pública de la Generalitat Valenciana, presentaron algunos resultados de los estudios que están realizándose en nuestro país enmarcados en el proyecto INMA (Infancia y Medio Ambiente).
Como reza en su web, el proyecto INMA es “una red de investigación de grupos españoles, (..) con el objetivo de estudiar el papel de los contaminantes ambientales más importantes en el aire, agua y dieta durante el embarazo e inicio de la vida, y sus efectos en el crecimiento y desarrollo infantil.”
Por una parte, me siento feliz de haber descubierto a este grupo de trabajo y saber que los resultados de sus estudios pueden ser útiles para los profesionales españoles ya que es población española la que se analiza en ellos.
Por otra parte, me queda la sensación de que algo hacemos mal con respecto a la población general y los profesionales sanitarios.
Las consultas preconcepcionales en nuestro sistema sanitario carecen del carácter interdisciplinar que garantizaría la eficacia y la mejoría de las condiciones del embarazo y la lactancia.
Partimos de la base de que, salvo situaciones patológicas, estas visitas se reducen a un control ginecológico rutinario y a la recomendación de ingerir determinados compuestos farmacológicos que contienen, entre otros, folatos y, últimamente, el controvertido yoduro potásico.
Comento que algo hacemos mal con la población general cuando nos interesamos tanto en asegurar un aporte de nutrientes en forma de comprimidos pero no tanto en asegurar esos mismos nutrientes en la dieta.
En esta reunión se ha concluido que, aunque faltarían más estudios al respecto, la suplementación farmacológica de yoduro potásico puede no tener el efecto beneficioso que todos esperábamos y que tanto un defecto como un exceso del mismo pudiera alterar la función tiroidea de la mujer.
En nuestro afán de conseguir que todos los nutrientes lleguen en cantidades óptimas al feto, es posible que estemos sobreactuando farmacológicamente y sólo fuera necesario un buen asesoramiento dietético, suplementando de forma exclusiva en casos excepcionales.
PD: se adjunta imagen con el plan de alimentación por raciones en embarazadas y mujeres lactantes, realizado por la Dra. Luna y la Comisión de Nutrición del Hospital de La Ribera
Plan de alimentación por raciones en embarazo y lactancia
MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓN: esterilidad, infertilidad y reproducción asistida 