Afortunadamente no es frecuente, pero cuando se produce es altamente frustrante para todos: SINDROME DEL FOLICULO VACIO
inyeccion intracitoplasmática de espermatozoide
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El pasado jueves tuve la oportunidad de asistir a una reunión sobre la utilidad del ácido docosahexanoico (DHA) en infertilidad masculina. Una exposición elegante, clarificadora y muy bien documentada científicamente por parte del Dr. Juan G. Álvarez, director de Androgen, centro de infertilidad masculina en La Coruña.
Es cierto que los especialistas en medicina de la reproducción centramos el tratamiento de la pareja con esterilidad casi en exclusividad, sobre la mujer. Y también es cierto que en la consecución de un embarazo, tan importante es el gameto femenino como el gameto femenino.
Casi por tradición, y gracias al desarrollo de técnicas de laboratorio cada vez más complejas, como la microinyección espermática, evaluamos de una forma muy somera al varón descartando patologías orgánicas, asumiendo que pocas veces podemos mejorar los parámetros seminales y que esto se traduzca en un incremento significativo de las posibilidades de gestación espontánea en la pareja.
La microinyección espermática (ICSI) supuso mejorar el pronóstico reproductivo de muchas parejas con un factor masculino importante y que, hasta 1991, tenían que recurrir a tratamientos con donación seminal.
La calidad del espermatozoide elegido para ser introducido en el citoplasma del ovocito puede determinar la posibilidad de fecundación y, por ende, la posibilidad de conseguir un embarazo.
Es por ello que cualquier técnica o tratamiento que, de forma contrastada científicamente, mejore la calidad del espermatozoide o la selección de los espermatozoides “sanos”, serán siempre bien recibidos.
Dejo finalmente las conclusiones del Dr. Álvarez sobre el DHA:
Uno de los grandes retos en medicina reproductiva es desarrollar protocolos de tratamiento y técnicas de laboratorio que incrementen las posibilidades de embarazo disminuyendo al máximo las complicaciones en las mujeres/parejas que se someten a los mismos.
Mejorar los tratamientos implica conocer la eficacia de los que actualmente aplicamos, analizando las tasas de gestación alcanzadas y la incidencia de efectos adversos derivados de los procedimientos.
En este sentido, la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), desde el año 2002, promueve la inclusión, en un registro nacional, de datos de centros acreditados en nuestro país para la práctica de técnicas de reproducción asistida. Este registro, aunque es voluntario y no incluye a todos los centros españoles, proporciona datos interesantes sobre los diferentes tratamientos ya que el volumen de ciclos analizados suele ser muy alto.
Sobre los datos manejados cabe establecer una serie de consideraciones: pueden existir diferencias centro a centro en función de lo estrictos que puedan ser respecto a los criterios de inclusión en los diferentes tratamientos, de las características demográficas de la población tratada (fundamentalmente edad de los pacientes), de la causa de esterilidad o de la accesibilidad, dentro del propio centro, a técnicas de reproducción más complejas. Quiere decirse con ello que la comparación puntual de dos centros concretos suele dar lugar a conclusiones, en la mayoría de los casos, erróneas ya que hay muchos factores que van a variar los resultados de cada centro en diferentes periodos de tiempo.
Aprovechando la reciente publicación de los resultados del registro SEF del año 2008, analizaremos los datos derivados del mismo.
Respecto a las inseminaciones artificiales, el registro incluye más de veinte mil ciclos realizados en casi cien centros de reproducción a nivel nacional. La tasa de gestación media por ciclo fue del 15% aunque varió del 13.5% al 20.8% dependiendo de si era inseminación con semen de la pareja (IAC) o con semen de donante (IAD), respectivamente.
Describen también una tasa global de embarazo múltiple (definido como la presencia de más de un feto intraútero) del 12.6 % frente al 1-2 % que ocurre de forma espontánea.
Los abortos se producen, de forma genérica, en uno de cada cinco embarazos conseguidos. Es interesante destacar que, al analizar las pérdidas gestacionales en función de la edad, éstas alcanzaban casi la mitad de los embarazos en mujeres con edad igual o superior a 40 años.
Otro parámetro recogido fue el de la incidencia de embarazos ectópicos (embarazos que se dan fuera de la cavidad uterina). Si bien se incrementa con los tratamientos de reproducción asistida respecto a las gestaciones espontáneas, su incidencia es inferior al 2%.
Otras complicaciones derivadas de la inseminación artificial quedan reflejadas en la figura 1.
Figura 1
Respecto a los ciclos de fecundación in vitro (FIV)/microinyección espermática (ICSI), el registro SEF, recopila los datos aportados por noventa centros nacionales, con casi treinta mil ciclos practicados en fresco, siete mil en ciclos con descongelación y criotransferencia y cuatro mil ciclos con ovocitos donados.
Los resultados en términos de tasas de gestación (por ciclo de tratamiento iniciado y transferencia completada) quedan reflejados en la figura 2.
Figura 2
Es interesante destacar que la tasa de gestación en ciclos de FIV/ICSI va reduciéndose conforme la edad de la mujer se incrementa (Figura 3) y que los partos múltiples son más frecuentes que en ciclos de inseminación artificial (su incidencia puede alcanzar hasta el 30 % del total de partos que se producen en estas pacientes). También están aumentadas las posibilidades de embarazos ectópicos (oscilando entre un 1.7 y 5.2% según tratamientos) aunque se mantienen parecidas las posibilidades de pérdidas gestacionales.
Influencia de la edad de la mujer en las tasas de gestación en ciclos de FIV / ICSI
Respecto a las complicaciones derivadas del tratamiento o los procedimientos quirúrgicos, se mantienen ligeramente por encima de las inseminaciones artificiales (Figura 4) pero con incidencias inferiores al 0.5 % de los casos reportados.
Complicaciones en tratamientos de FIV / ICSI
Para la población general puede producir una cierta sensación de desasosiego la lectura de estos datos y, sobre todo, la evidencia de que la efectividad de los tratamientos de reproducción asistida no es tan elevada como inicialmente pudiera parecer. No obstante, debemos tener en cuenta lo que a través de estas páginas hemos ido apuntando con bastante frecuencia: la especie humana se reproduce con muy baja eficacia, no superando, en el mejor de los casos, el 30% de embarazos en los primeros meses de relaciones desprotegidas.
Dra. María Rita Espejo Catena
Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Máster en Reproducción Humana.
Hospital Universitario de La Ribera. Alzira
Instituto FIVIR. Hospital NISA Aguas Vivas.
En el último número del periódico de salud «Salut i Força» hablamos de un tema polémico, apasionante y en constante revisión: el diagnóstico genético preimplantacional:
Las nuevas técnicas de reproducción asistida han permitido el diagnóstico precoz de enfermedades genéticas mediante el estudio de los embriones antes de la implantación y, por tanto, antes de que se produzca el embarazo. Esto ha posibilitado la transferencia de aquellos embriones que se consideran sanos para las enfermedades genéticas que pueden transmitirse de padres a hijos y, por tanto, conseguir una descendencia libre de la enfermedad estudiada.
El primer paso del diagnóstico genético preimplantacional es la biopsia embrionaria, una técnica invasiva que va a permitir, tras practicar un pequeño orificio en la superficie del embrión, obtener una o dos células cuando el desarrollo embrionario ha alcanzado el estadio de 6-8 células, lo cual ocurre alrededor del tercer día postfecundación.
Biopsia embrionaria
Aunque ésta es la técnica más frecuentemente usada, también puede recurrirse a la biopsia del primer o del segundo corpúsculo polar (estructuras del ovocito y del zigoto, respectivamente, que tienen la dotación genética de la madre) y que puede ser útil en el diagnóstico de alteraciones genéticas de origen materno, o la biopsia del trofoectodermo , estructura embrionaria que surge en un quinto-sexto día postfecundación y que permitiría la obtención de un mayor número de células para su análisis.
Primer corpúsculo polar
Segundo corpúsculo polar
Trofoectodermo
Lejos de lo que pudiera parecer, científicamente se ha comprobado que la extracción celular en estos estadios tan precoces no va a afectar a la evolución posterior del feto, y, por tanto, que no va a producirse ningún efecto sobre la incidencia de malformaciones como consecuencia de la biopsia embrionaria.
La eficacia del diagnóstico genético preimplantacional tiene aún muchas limitaciones. Por una parte, sus resultados (en términos de recién nacidos libres de enfermedad) van a depender del número de embriones que se consigan tras el ciclo de estimulación ovárica y microinyección espermática: un mayor número de embriones aumentaría las posibilidades de encontrar embriones sanos que puedan ser transferidos intraútero.
Por otra parte, existen limitaciones técnicas que pueden impedir un correcto tratamiento de la información contenida en cada una de las células analizadas y que dificulte la obtención de un resultado final óptimo. A pesar de ello, hay que destacar los grandes avances que se han producido en la biotecnología genética y que han permitido pasar de esas primeras aplicaciones clínicas que permitieron evitar transmitir enfermedades ligadas al cromosoma sexual X seleccionando los embriones de sexo femenino, a ampliar las aplicaciones del diagnóstico genético preimplantacional a gran número de enfermedades de origen genético
Otra de las limitaciones tiene un origen insalvable ya que viene determinado un error en la división celular embrionaria y que puede producirse a partir del estadio de 2 células: el mosaicismo.
Podemos definir el mosaicismo como aquella condición en la que un individuo tiene dos o más poblaciones celulares que difieren en su composición genética. Es decir, por ejemplo, que una misma persona puede tener órganos con genes diferentes a los que predominan en el total de su cuerpo.
Esta situación va a condicionar errores en el diagnóstico genético preimplantacional ya que el estudio de una o dos células puede no ser extrapolable al conjunto de las células embrionarias.
INDICACIONES
El diagnóstico genético preimplantacional ha generado una gran polémica social por las diferentes consideraciones éticas y religiosas que supone la selección de un embrión frente al resto de embriones considerados “enfermos”.
Al margen de estas consideraciones, en la actualidad, la aplicación de esta técnica diagnóstica se ha mostrado eficaz en la detección de enfermedades congénitas ligadas al cromosoma sexual X, alteraciones en el número total de los cromosomas, alteraciones en su conformación estructural y en la detección de enfermedades debidas a defectos en un solo gen.
En los últimos años se ha introducido una nueva utilidad del diagnóstico genético preimplantacional: la posibilidad de seleccionar embriones compatibles histológicamente con un hijo afectado por una enfermedad, congénita o adquirida, y cuyo único tratamiento curativo sería el trasplante de células madre hematopoyéticas obtenidas de la sangre de cordón umbilical del recién nacido.
Dra. María Rita Espejo Catena
Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Máster en Reproducción Humana.
Hospital Universitario de La Ribera. Alzira
Instituto FIVIR. Hospital NISA Aguas Vivas.
Instituto FIVIR es un centro de reproducción asistida ubicado en el Hospital NISA Aguas Vivas, en Carcaixent, donde hemos encontrado la discreción y la tranquilidad que requiere este tipo de atención médica junto a la proximidad a grandes núcleos urbanos como Alzira, Gandía, Xátiva, Algemesí.
FIVIR nació en nuestra mente hace ya muchos años, tiempo que hemos dedicado a la preparación del proyecto que ahora tenéis delante.
Representa un paso tras largos años de experiencia, reflexión, preparación y formación de un equipo científico interdisciplinar en reproducción humana, unidos por nuestra vocación profesional y también por nuestro interés en dar una atención avanzada, pero también integral, personal, humana y con la agilidad que este tema precisa.
Contamos entre otros medios con un laboratorio de embriología y andrología con la tecnología más avanzada que nos permita obtener los mejores resultados en el número de embarazos y hacer sentir a nuestros pacientes la tranquilidad y confianza de un equipo competente, próximo y accesible
Nuestra intención es clara: obtener los mejores resultados en el número de embarazos y hacer sentir a nuestros pacientes la tranquilidad y confianza de un equipo competente, próximo y accesible.
Quienes me conocen saben de mi interés y formación por este aspecto concreto de la ginecología: la medicina de la reproducción, es decir, el estudio y tratamiento de la esterilidad e infertilidad y saben que el proyecto que lidero, coordinando a todos los especialistas que trabajan en el equipo FIVIR, cuenta además con toda mi dedicación y devoción.
Instituto FIVIR no es sólo mi proyecto profesional, si no mi proyecto vital.
Desde aquí, quedáis todos invitados a conocernos:
Instituto FIVIR
Hospital NISA Aguas Vivas
Carretera Alzira-Tavernes CV 50, km 11
46740 Carcaixent- Valencia- España
CORREO: info arroba fivir punto es
WEB:www.fivir.es
TEL: 00 34 96 110 54 54
Una imagen vale más que mil palabras. Y en el momento de describir procedimientos médicos, muchísimo más.
La alta tecnificación de las actividades del laboratorio de andrología y embriología puede llevar la imaginación de aquellos ajenos a la medicina a mundos alejados de la realidad.
Lo cierto es que el día a día de los tratamientos de reproducción asistida es mucho más sencillo. Y si no, vean estos vídeos tomados de youtube sobre la inseminación artificial intraútero, la fecundación in vitro (FIV) y la microinyección espermática (ICSI) (Nota: la narración está en inglés)
MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓN: esterilidad, infertilidad y reproducción asistida 