HE4 Y PATOLOGIA OVARICA / HE4 AND OVARIAN DISEASE

Moore RG, Miller MC, Steinhoff MM, et al. Serum HE4 levels are less frequently elevated than CA125 in women with benign gynecologic disorders. Am J Obstet Gynecol 2012;206:351.e1-8.

El CA125 es ampliamente utilizado como marcador para el diagnóstico y seguimiento del cáncer de ovario a pesar de no ser específico de los tumores malignos ginecológicos: se expresa en tejidos normales como endometrio, el epitelio de la trompa de Falopio, el parénquima pulmonar, la córnea, el peritoneo, el pericardio y la pleura.

En consecuencia, los niveles de CA125 pueden elevarse en pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica, cirrosis, insuficiencia cardíaca congestiva, endometriosis o simplemente durante la menstruación normal.

Recientemente, una nueva proteína ha demostrado su utilidad como biomarcador del cáncer de ovario epitelial, presentando una mayor especificidad que el CA125 y mejorando la sensibilidad para el diagnóstico diferencial de tumores ováricos: es la proteína epididimaria humana 4 (HE4).

HE4 se incrementa en las pacientes con carcinomas serosos ováricos y endometrioides, pero no se expresa en el epitelio normal de la superficie del ovario.

La combinación de HE4 y CA125 tiene mayor sensibilidad y especificidad que cada uno de los marcadores por separado, y se eleva con menos frecuencia que el CA125 en enfermedades ováricas benignas, especialmente en pacientes premenopáusicas.

HE4 AND OVARIAN DISEASE

CA125 has been used as a marker for diagnosing and monitoring the ovarian cancer.  However, CA125 is not specific for malignant gynecological tumors: it is expressed by normal tissues as endometrium, fallopian tube epithelium, lung parenchyma, cornea, peritoneum, pericardium and pleura. Consequently, CA125 levels can be elevated in pelvic inflammatory disease, cirrhosis, congestive heart failure, endometriosis or simply in normal menstruation.

Recently, a new protein has shown its usefulness as a biomarker for epithelial ovarian cancer with increased specificity over CA125 and improved sensitivity for distinguishing malignant from benign pelvic masses: it is the human epididymis protein 4 (HE4).

HE4 is expressed in patients with serous and endometrioid epithelial ovarian carcinomas but not in normal ovarian surface epithelium.

Combination of HE4 and CA125 has greater sensitivity and specificity than either marker alone, and is elevated less frequently than CA125 in benign disease, particularly in premenopausal patients.

PSICOLOGIA DE LA ESTERILIDAD

En el año 2005 tuve el placer de realizar un curso de postgrado que trataba (entre otros temas) los aspectos psicológicos en reproducción asistida.

Este blog ya ha incluido artículos orientados a demostrar la importancia de las intervenciones psicológicas en esta área de la medicina y hoy quería compartir uno de los trabajos de revisión que tuve que hacer en este curso.

Aunque la bibliografía no esté actualizada creo que aborda de una forma sencilla y genérica algunos aspectos de la psicología de la esterilidad.

Espero que les sea útil:

Los trastornos psicológicos derivados del diagnóstico y tratamiento de la esterilidad son bien conocidos en el mundo occidental aunque también se ha demostrado que ocurren en muchas otras culturas (1-6).

La ansiedad y la depresión son, con mucho, los trastornos psiquiátricos y psicológicos más frecuentes en las mujeres que son objeto de tratamientos para la esterilidad, con prevalencias que oscilan entre el 8.9% hasta el 86.8% según las series consultadas, sin diferencias significativas en cuanto a las características demográficas con respecto a la población sana (edad, nivel socioeconómico, nivel educacional, etc.) (4,7,8) . A pesar de esta alta prevalencia, sólo un porcentaje muy pequeño (6.7%) consulta por ellos (8) o percibe la necesidad de una intervención psicológica  (9).

Si resultan alarmantes esas cifras, también lo es descubrir que dichos estados psicopatológicos pueden mantenerse pasados 6 meses de finalizar el tratamiento, relacionándose de manera significativa con las características de personalidad, factores cognitivos o apoyo social de la mujer (10).

Los varones presentan grados de estrés variable cuando participan en técnicas de reproducción asistida, pudiendo alcanzar un nivel de ansiedad leve hasta en el 31.9% de los casos (11) con una incidencia  menor de trastornos sociales, emocionales y depresivos y, por tanto, una menor alteración de la calidad de vida (7,12).

Todos estos trastornos se sabe que alteran determinados parámetros que puedan ser determinantes en el éxito de las técnicas de reproducción asistida (13,14) aunque no parecen incidir en la relación de pareja (15) .

Así, existe una correlación significativa entre los niveles de catecolaminas y las tasas de éxito del tratamiento. A menor concentración sérica de adrenalina y noradrenalina, mayor tasa de gestaciones (14) .

Por todas estas razones, se hace necesaria tanto la intervención psicológica (16,17) intervención que junto al apoyo social, familiar y, sobre todo, de la pareja amortiguarán el estado emocional negativo ante la esterilidad (10,18).

CONCLUSIONES

• La prevalencia de los trastornos psicológicos en parejas estériles es muy variable. Según la bibliografía consultada, podría afectar, como mínimo, a casi un 10% de los pacientes que consultan por esterilidad.
• Las mujeres son las que más frecuentemente presentan trastornos psicológicos y emocionales antes, durante y tras los tratamientos de esterilidad, prolongándose en el tiempo esta situación meses después de haber finalizado los mismos.
• El estrés y, por tanto, la ansiedad y la depresión, condicionan alteraciones en el sistema nervioso simpático y parasimpático que se asocian a una disminución de las tasas de gestación durante el tratamiento.
• Las intervenciones psicoterapéuticas, a pesar de ser percibidas como poco necesarias, disminuyen la ansiedad y la depresión en las parejas estériles, mejorando su calidad de vida y los resultados en las técnicas de reproducción asistida.

BIBLIOGRAFÍA

1.         Fido A. Emotional distress in infertile women in Kuwait. Int J Fertil Womens Med 2004;49(1):24-8.

2.         Fido A, Zahid MA. Coping with infertility among Kuwaiti women: cultural perspectives. Int J Soc Psychiatry 2004;50(4):294-300.

3.         Matsubayashi H, Hosaka T, Izumi S, Suzuki T, Kondo A, Makino T. Increased depression and anxiety in infertile Japanese women resulting from lack of husband’s support and feelings of stress. Gen Hosp Psychiatry 2004;26(5):398-404.

4.         Ramezanzadeh F, Aghssa MM, Abedinia N, Zayeri F, Khanafshar N, Shariat M, et al. A survey of relationship between anxiety, depression and duration of infertility. BMC Womens Health 2004;4(1):9.

5.         Dhaliwal LK, Gupta KR, Gopalan S, Kulhara P. Psychological aspects of infertility due to various causes–prospective study. Int J Fertil Womens Med 2004;49(1):44-8.

6.         Guz H, Ozkan A, Sarisoy G, Yanik F, Yanik A. Psychiatric symptoms in Turkish infertile women. J Psychosom Obstet Gynaecol 2003;24(4):267-71.

7.         Anderson KM, Sharpe M, Rattray A, Irvine DS. Distress and concerns in couples referred to a specialist infertility clinic. J Psychosom Res 2003;54(4):353-5.

8.         Chen TH, Chang SP, Tsai CF, Juang KD. Prevalence of depressive and anxiety disorders in an assisted reproductive technique clinic. Hum Reprod 2004;19(10):2313-8.

9.         De Klerk C, Hunfeld JAM, Duivenvoorden HJ, Den Outer MA, Fauser BCJM, Passchier J, et al. Effectiveness of a psychosocial counselling intervention for first-time IVF couples: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2005;20(5):1333-1338.

10.       Verhaak CM, Smeenk JMJ, Van Minnen A, Kremer JAM, Kraaimaat FW. A longitudinal, prospective study on emotional adjustement before, during and after consecutive fertility treatment cycles. Hum Reprod Advance Access March 24 2005:1-8.

11.       Roopnarinesingh R, El-Hantati T, Keane D, Harrison R. An assessment of mood in males attending an infertility clinic. Ir Med J 2004;97(10):310-1.

12.       Fekkes M, Buitendijk SE, Verrips GHW, Braat DDM, Brewaeys AMA, Dolfing JG, et al. Health-related quality of life in relation to gender and age in couples planning IVF treatment. Hum Reprod 2003;18(7):1536-1543.

13.       Cwikel J, Gidron Y, Sheiner E. Psychological interactions with infertility among women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;117(2):126-31.

14.       Smeenk JMJ, Verhaak CM, Vingerhoets AJJM, Sweep CGJ, Merkus JMWM, Willemsen SJ, et al. Stress and outcome success in IVF: the role of self-reports and endocrine variables. Hum Reprod 2005;20(4):991-996.

15.       Sydsjö G, Ekholm K, Wadsby M, Kjellberg S, Sydsjö A. Relationships in couples after failed IVF treatment: a prospective follow-up study. Hum Reprod Advance Access March 24 2005:1-6.

16.       Tarabusi M, Volpe A, Facchinetti F. Psychological group support attenuates distress of waiting in couples scheduled for assisted reproduction. J Psychosom Obstet Gynaecol 2004;25(3-4):273-9.

17.       De Liz TM, Strauss B. Differential efficacy of group and individual/couple psychoterapy with infertile patients. Hum Reprod 2005;20(5):1324-1332.

18.       Brucker PS, McKenry PC. Support from health care providers and the psychological adjustment of individuals experiencing infertility. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2004;33(5):597-603.

ENDOMETRIOSIS E INSEMINACION INTRAUTERINA

La endometriosis es una de las patologías ginecológicas con más trascendencia en reproducción asistida.

Disminuye la fertilidad femenina, entre otras causas, por alteración del proceso de la ovulación, fecundación e implantación y por alteración anatómica de los órganos pélvicos.

Uno de los grandes problemas que plantea esta enfermedad es su proceso diagnóstico: en ocasiones, la primera evidencia de endometriosis es la visualización, mediante ecografía transvaginal, de un quiste endometriósico, llamado “quiste de chocolate” por la consistencia y color del líquido que contiene.

En un estudio retrospectivo que realizamos en el Hospital Universitario de La Ribera y presentamos en el XXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Fertilidad celebrado en Valencia, valoramos si el hallazgo de un endometrioma, por sí mismo, podría tener un impacto negativo sobre las tasas de gestación en ciclos de inseminación intrauterina con semen de la pareja (IAC).

Examinamos los datos de las parejas tratadas entre enero de 2005 a enero de 2009. Se seleccionaron aquellas parejas con edad de la mujer < 40 años, FSH < 10 UI/L, Estradiol < 100 pg/ml o PRL < 40 ng/ml, índice de masa corporal (IMC) < 35 kg/m2, permeabilidad tubárica bilateral constatada mediante histerosalpingografía y parámetros seminales  normales según criterios de la Organización Mundial de la Salud, con recuento postcapacitación > 10 millones/ml.

De las pacientes incluidas en el estudio (107), el 22.4% presentaba uno o más endometriomas, de tamaño inferior a 4cm, y el 77.6% presentaban una imagen ecográfica normal en ambos ovarios. Ambos grupos fueron homogéneos en cuanto a todos los parámetros analíticos, edad y tiempo de esterilidad.

La tasa de gestación por pareja en la población estudiada fue de 26.5% en el grupo sin endometrioma y 8.7% en el grupo en que se evidenció la presencia de esta patología.

Con este trabajo, concluimos que la probabilidad de embarazo con inseminación intrauterina homóloga puede verse reducida de forma notable por la presencia de quistes ováricos endometriósicos.

DHA en infertilidad masculina

El pasado jueves tuve la oportunidad de asistir a una reunión sobre la utilidad del ácido docosahexanoico (DHA) en infertilidad masculina. Una exposición elegante, clarificadora y muy bien documentada científicamente por parte del Dr. Juan G. Álvarez, director de Androgen, centro de infertilidad masculina en La Coruña.

Es cierto que los especialistas en medicina de la reproducción centramos el tratamiento de la pareja con esterilidad casi en exclusividad, sobre la mujer. Y también es cierto que en la consecución de un embarazo, tan importante es el gameto femenino como el gameto femenino.

Casi por tradición, y gracias al desarrollo de técnicas de laboratorio cada vez más complejas, como la microinyección espermática, evaluamos de una forma muy somera al varón descartando patologías orgánicas, asumiendo que pocas veces podemos mejorar los parámetros seminales y que esto se traduzca en un incremento significativo de las posibilidades de gestación espontánea en la pareja.

La microinyección espermática (ICSI) supuso mejorar el pronóstico reproductivo de muchas parejas con un factor masculino importante y que, hasta 1991, tenían que recurrir a tratamientos con donación seminal.

La calidad del espermatozoide elegido para ser introducido en el citoplasma del ovocito puede determinar la posibilidad de fecundación y, por ende, la posibilidad de conseguir un embarazo.

Es por ello que cualquier técnica o tratamiento que, de forma contrastada científicamente, mejore la calidad del espermatozoide o la selección de los espermatozoides “sanos”, serán siempre bien recibidos.

Dejo finalmente las conclusiones del Dr. Álvarez sobre el DHA:

ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Los problemas para tener un hijo son cada vez más frecuentes. Se estima que el 16-20 % de las parejas españolas se encuentran en esta situación.

Existen dos términos en español para definir la imposibilidad de tener un hijo:

ESTERILIDAD: incapacidad para conseguir un embarazo tras mantener relaciones sexuales regulares y desprotegidas.

INFERTILIDAD: la pérdida reiterada de gestaciones antes de que el feto sea viable

En el caso de la esterilidad, se aconseja iniciar un estudio de esterilidad cuando una pareja no consigue una gestación tras un año de relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas, aunque existen circunstancias que exigen acortar este periodo de tiempo a 6 meses, como por ejemplo, la edad de la mujer igual o superior a 35 años.

Las pruebas diagnósticas que nos van a orientar sobre la causa más probable de la esterilidad en una pareja y sobre el tratamiento más apropiado son, en el varón, el estudio seminal y, en la mujer, el estudio de la reserva ovárica mediante determinaciones hormonales y el estudio de las características del útero, trompas de Falopio y ovarios que se realiza, básicamente, con una ecografía transvaginal y una prueba radiológica llamada histerosalpingografía.

Respecto a la infertilidad, y según la evidencia clínica actual, se aconseja iniciar un estudio para descartar factores de riesgo que puedan condicionar más pérdidas gestacionales tras tres abortos consecutivos.

 El estudio básico tratará de evaluar la existencia de alteraciones genéticas en ambos miembros de la pareja, alteraciones inmunológicas que produzcan alteraciones de la coagulación, tanto congénitas como adquiridas en la mujer y el estudio de la morfología uterina mediante ecografía transvaginal y/o una técnica endoscópica, la histeroscopia, que permite evaluar, bajo visión directa, las características morfológicas de la cavidad del útero.

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL

En el último número del periódico de salud «Salut i Força»  hablamos de un tema polémico, apasionante y en constante revisión: el diagnóstico genético preimplantacional:

Las nuevas técnicas de reproducción asistida han permitido el diagnóstico precoz de enfermedades genéticas  mediante el estudio de los embriones antes de la implantación y, por tanto, antes de que se produzca el embarazo. Esto ha posibilitado la transferencia de aquellos embriones que se consideran sanos para las enfermedades genéticas que pueden transmitirse de padres a hijos y, por tanto, conseguir una descendencia libre de la enfermedad estudiada.

El primer paso del diagnóstico genético preimplantacional es la biopsia embrionaria, una técnica invasiva que va a permitir, tras practicar un pequeño orificio en la superficie del embrión, obtener una o dos células cuando el desarrollo embrionario ha alcanzado el estadio de 6-8 células, lo cual ocurre alrededor del tercer día postfecundación.

Biopsia embrionaria

Aunque ésta es la técnica más frecuentemente usada, también puede recurrirse a la biopsia del primer o del segundo corpúsculo polar (estructuras del ovocito y del zigoto, respectivamente, que tienen la dotación genética de la madre) y que puede ser útil en el diagnóstico de alteraciones genéticas de origen materno, o la biopsia del trofoectodermo , estructura embrionaria que surge en un quinto-sexto día postfecundación y que permitiría la obtención de un mayor número de células para su análisis.

Primer corpúsculo polar

Segundo corpúsculo polar

Trofoectodermo

Lejos de lo que pudiera parecer, científicamente se ha comprobado que la extracción celular en estos estadios tan precoces no va a afectar a la evolución posterior del feto, y, por tanto, que no va a producirse ningún efecto sobre la incidencia de malformaciones como consecuencia de la biopsia embrionaria.

La eficacia del diagnóstico genético preimplantacional tiene aún muchas limitaciones. Por una parte, sus resultados (en términos de recién nacidos libres de enfermedad) van a depender del número de embriones que se consigan tras el ciclo de estimulación ovárica y microinyección espermática: un mayor número de embriones aumentaría las posibilidades de encontrar embriones sanos que puedan ser transferidos intraútero.

Por otra parte, existen limitaciones técnicas que pueden impedir un correcto tratamiento de la información contenida en cada una de las células analizadas y que dificulte la obtención de un resultado final óptimo. A pesar de ello, hay que destacar los grandes avances que se han producido en la biotecnología genética y que han permitido pasar de esas primeras aplicaciones clínicas que permitieron evitar transmitir enfermedades ligadas al cromosoma sexual X seleccionando los embriones de sexo femenino, a ampliar las aplicaciones del diagnóstico genético preimplantacional a gran número de enfermedades de origen genético

Otra de las limitaciones tiene un origen insalvable ya que viene determinado un error en la división celular embrionaria y que puede producirse a partir del estadio de 2 células: el mosaicismo.

Podemos definir el mosaicismo como aquella condición en la que un individuo tiene dos o más poblaciones celulares que difieren en su composición genética. Es decir, por ejemplo, que una misma persona puede tener órganos con genes diferentes a los que predominan en el total de su cuerpo.

Esta situación va a condicionar errores en el diagnóstico genético preimplantacional ya que el estudio de una o dos células puede no ser extrapolable al conjunto de las células embrionarias.

INDICACIONES

El diagnóstico genético preimplantacional ha generado una gran polémica social por las diferentes consideraciones éticas y religiosas que supone la selección de un embrión frente al resto de embriones considerados “enfermos”.

Al margen de estas consideraciones, en la actualidad, la aplicación de esta técnica diagnóstica se ha mostrado eficaz en la detección de enfermedades congénitas ligadas al cromosoma sexual X, alteraciones en el número total de los cromosomas, alteraciones en su conformación estructural y en la detección de enfermedades debidas a defectos en un solo gen.

En los últimos años se ha introducido una nueva utilidad del diagnóstico genético preimplantacional: la posibilidad de seleccionar embriones compatibles histológicamente con un hijo afectado por una enfermedad, congénita o adquirida, y cuyo único tratamiento curativo sería el trasplante de células madre hematopoyéticas obtenidas de la sangre de cordón umbilical del recién nacido.

Dra. María Rita Espejo Catena

Especialista en Ginecología y Obstetricia.

Máster en Reproducción Humana.

Hospital Universitario de La Ribera. Alzira

Instituto FIVIR. Hospital NISA Aguas Vivas.

LA CARGA PSICOLÓGICA EN LOS TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

En los próximos meses vamos a asistir al lanzamiento mundial de un nuevo fármaco que puede revolucionar los protocolos de estimulación ovárica en las técnicas de reproducción asistida.

Se trata de una proteína híbrida de FSH y HCG sin actividad LH que tiene una actividad FSH sostenida en el tiempo: la corifolitropina alfa.

En el pasado congreso SEF, y en un simposium patrocinado por el laboratorio que ha desarrollado y va a comercializar la molécula, al margen de los aspectos promocionales del acto, hubo una ponencia muy interesante desarrollada por Dª Montserrat Roca, psicóloga de la Unidad de Reproducción del Hospital Quirón de Barcelona cuyo título he resumido en el encabezamiento de este artículo: “Entendiendo la carga psicológica de los tratamientos en la estimulación ovárica”

Es impactante ver la evolución de los tratamientos en medicina reproductiva a lo largo de los años y cómo se ha ido minimizando las molestias derivadas de su administración o las producidas por protocolos de estimulación más agresivos.

Sin embargo, y como comentó la Montserrat, un alto porcentaje de abandonos de tratamiento deriva de cuadros de ansiedad relacionados con los propios fármacos: miedo a errar con la dosis, equivocarse con el lugar de la administración, miedo al dolor provocado por las agujas etc.

Estoy de acuerdo con ella en que todos estos factores se dan en las pacientes sometidas a tratamientos de estimulación ovárica (lo vivimos día a día todos los que nos dedicamos a esta parte de la medicina tan específica), pero también añadiría varios factores que pueden agravar el estado de ansiedad asociado a estos tratamientos.

Debemos tener en cuenta que la pareja que se encuentra en tratamiento ya ha pasado por un periodo más o menos largo de búsqueda de gestación y que cada menstruación es percibida como una decepción. Aunque inicialmente no se haga patente, el hecho de que se consulte médicamente implica que se es consciente de que existe una dificultad y, probablemente, la administración diaria de una medicación recuerda, consciente o inconscientemente, esa dificultad.

Hemos conseguido que las pacientes puedan autoadministrarse los tratamientos (hemos pasado de preparados para administración intramuscular a otros subcutáneos) lo cual ha disminuido la dependencia del personal sanitario para continuar el tratamiento; hemos cambiado el formato de algunos de los preparados y disminuido la manipulación que debe hacer la paciente de éstos para la administración diaria. Hemos recorrido un gran camino facilitando a estas parejas todo el proceso terapéutico (ver el archivo de slideshare sobre fármacos y reproducción) pero aún nos queda mucho por hacer para conseguir lo que se ha dado en llamar friendly treatment y reducir la tensión psicológica que suele presentarse en este tipo de patologías.

El lanzamiento de esta nueva molécula puede ayudar en este sentido, pero su utilidad práctica real habrá que descubrirla con el paso del tiempo.

ABORTOS Y GENÉTICA

Uno de los aspectos más dramáticos en obstetricia es la pérdida de un embarazo deseado.

En reproducción asistida, la evolución desfavorable de una gestación es percibida con una gran carga psicológica, no sólo por el esfuerzo físico, mental y a veces económico que supone un tratamiento, si no por la decepción que acompaña la pérdida de aquello que tanto se luchó por conseguir y que finalmente no se hará realidad.

De este tema, los abortos espontáneos, trata el artículo del mes de mayo del periódico sanitario Salut i Força

Se define el aborto espontáneo como la pérdida involuntaria de un embarazo antes de las 20 semanas de gestación o cuando el feto tiene un peso inferior a los 500 gr.

Aunque suelen ser procesos fortuitos que ocurren de manera aleatoria, tres o más abortos suelen ser motivo para recomendar un estudio y evaluar la existencia de factores predisponentes.

El aborto, aún siendo un acontecimiento traumático, emocional y físicamente, no deja de ser un proceso de selección natural, es decir, un control de calidad que se realiza sobre el embrión que se ha originado. Y esto es debido a que la mayor parte de los abortos se producen como consecuencia de alteraciones genéticas que se presentan en el ovocito, en el espermatozoide o durante las primeras etapas del desarrollo embrionario.

Cuando se realiza un estudio genético en el tejido expulsado durante un aborto espontáneo o el obtenido tras un legrado obstétrico, se detectan anomalías genéticas en un 75% de los casos. Además, cuando estos estudios se han combinado con técnicas embrioscópicas (endoscopia que permite evaluar las características embrionarias en una paciente diagnosticada de gestación detenida), en aquellos casos que presentan un estudio cromosómico normal, 2 de cada 3 embriones tenían anomalías morfológicas.

Así pues, teniendo en cuenta todos estos datos, más del 90% de los abortos prematuros espontáneos con embrión reconocible se deben a anomalías congénitas asociadas, en su mayoría, a grandes defectos genéticos.

No hay que olvidar que existen anomalías cromosómicas mejor toleradas que otras y, esto supone que embriones alterados genéticamente, pueden llegar a sobrevivir. Esto es lo que ocurre, por ejemplo, con la trisomía 21, el conocido Síndrome de Down, alteración que da lugar a fetos viables pero cromosómicamente anormales.

Como se ha comentado anteriormente, las anomalías genéticas pueden estar presentes en las células paternas (ovocitos y/o espermatozoides) y pueden haberse producido durante el proceso de formación de dichas células o de los embriones, o bien como herencia de una alteración cromosómica presente en alguno de los progenitores En este último caso, y aunque no haya tenido ninguna repercusión física o morfológica reconocible, se suele detectar con relativa facilidad mediante estudios genéticos en la pareja.

El diagnóstico del primer caso que se comentaba (alteraciones genéticas que surgen durante la formación de los gametos) suele ser muy complicado ya que no son efectivas las técnicas citogenéticas habituales.

Podemos sospechar estas alteraciones “de novo” cuando nos encontramos ante una pareja con edad avanzada o con grandes alteraciones de los parámetros seminales.

En artículos anteriores hablábamos de la influencia de la edad materna en la infertilidad y que la existencia de una baja reserva ovárica (disminución del número de ovocitos) se asociaba a una baja tasa de gestación espontánea, una baja respuesta a los tratamientos de reproducción asistida y a un incremento en el porcentaje de abortos espontáneos y precoces.

La baja reserva ovárica se asocia a edades maternas avanzadas pero también a mujeres que han sido sometidas a diversos tratamientos que han afectado al propio ovario (tratamientos médicos y/o quirúrgicos) o mujeres con dotación ovocitaria reducida sin causa aparente y que relacionamos con una alteración congénita en la migración o división de los precursores ovocitarios.

Respecto al varón, sabemos que la frecuencia de alteraciones genéticas se incrementa conforme aumenta la edad del padre (aunque de forma leve), y que la posibilidad de que se produzca un aborto espontáneo precoz en mujeres jóvenes cuyas parejas son varones mayores está aumentada con respecto a aquellas en las que el varón es más joven.

También hemos comentado  en otras ocasiones la baja eficacia reproductiva de la especie humana, y las pérdidas gestacionales precoces son uno más de los factores que interviene en este hecho como se puede observar en la figura 1.

Frecuencia de pérdidas gestacionales

Dra. María Rita Espejo Catena

Especialista en Ginecología y Obstetricia.

Hospital Universitario de La Ribera. Alzira

Instituto FIVIR. Hospital NISA Aguas Vivas.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN MEDICINA REPRODUCTIVA: HISTEROSALPINGOGRAFÍA

En el último número de Salut i Força hablamos de otra prueba diagnóstica en pacientes que consultan por esterilidad, la histerosalpingografía ( HSG ):

Con el larguísimo y a veces impronunciable nombre de histerosalpingografía (HSG) definimos la prueba radiológica con contraste que permite evaluar las características morfológicas de la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas de Falopio.

Si bien la histerosalpingografía puede inducir la sospecha diagnóstica de patología orgánica que afecta a la cavidad endometrial, esta sospecha puede venir ya dada con técnicas no invasivas como las ecográficas, complementadas o no con técnicas endoscópicas, como la que analizamos en un artículo pasado.

El principal valor diagnóstico actual de la histerosalpingografía estriba en su capacidad para ofrecer información sobre las características morfológicas de las trompas de Falopio y, sobre todo, en la evaluación de su permeabilidad.

Las trompas de Falopio, también llamadas oviductos, son dos conductos de aproximadamente 10-12 cm de longitud que se sitúan lateralmente respecto al útero y cuya función es comunicar el útero con los ovarios. Estas estructuras, lejos de ser meros tubos que permiten el paso de los espermatozoides desde el útero hasta la ubicación del ovocito, son órganos cuyas diferentes capas van a favorecer el desplazamiento del ovocito fecundado hacia el útero.

La acción de los cilios de la mucosa tubárica (millones de extensiones móviles en forma de dedos de la capa más interna de la trompa) y las contracciones de la musculatura que recubre la propia trompa van a permitir el transporte del embrión y que, alrededor del día 5º postfecundación, éste alcance la cavidad uterina donde iniciará el proceso de implantación y desarrollo embrionario y fetal.

Lamentablemente, a día de hoy, la medicina no dispone de medios diagnósticos que permitan evaluar, de una forma eficaz, la funcionalidad de las trompas de Falopio, pero sí disponemos de técnicas que permitan diagnosticar obstrucciones de las mismas. En este grupo se sitúa la técnica que analizamos en este artículo.

La introducción de la histerosalpingografía en el protocolo de estudio de la pareja estéril ha sido muy discutida a lo largo de los años ¿Debe recomendarse a aquellas mujeres que no presentan antecedentes personales que puedan sospechar la afectación tubárica?

Existen determinados tratamientos de reproducción asistida (fecundación in vitro y microinyección espermática) en los que la obstrucción o permeabilidad de las trompas de Falopio es intrascendente, ya que la unión de ovocito y espermatozoide va a producirse en el laboratorio. En estos casos, la información que una histerosalpingografía va a aportarnos sobre la permeabilidad de las trompas puede obviarse.

Así pues, hay un acuerdo tácito generalizado en no practicarla de manera sistemática y sólo en aquellas parejas en las, tras un estudio inicial, se recomiendan tratamientos como los coitos dirigidos, con o sin estimulación ovárica, y las inseminaciones intraútero. En estos casos, debemos evidenciar la permeabilidad de al menos una de las trompas que permita el acceso de los espermatozoides a la zona donde se ubica el ovocito.

La histerosalpingografía comienza con una radiografía simple de la pelvis (Fig. 1) para continuar con el procedimiento en el que, mediante una sonda especial tipo campana (Fig. 2), se inyecta el contraste (Fig. 3 y Fig. 4).

Fig. 1 RX simple de pelvis

Fig. 2 Histerosalpingografía: colocación de sonda

Fig. 3 Histerosalpingografía: inyección de contraste

Fig. 4 Imagen radiológica de útero durante histerosalpingografía

Las radiografías deberían mostrar la cavidad uterina, las trompas, el paso de contraste a cavidad pélvica, donde su posición variará por el movimiento de las asas intestinales.

La histerosalpingografía no deja de ser un examen de rayos X, es decir, que su realización supone la exposición de una parte del cuerpo a una pequeña dosis de radiación ionizante. Es por ello que se recomienda practicarla en la semana siguiente de la menstruación, es decir, antes de la ovulación, para evitar realizar la técnica estando la paciente embarazada.

Dra. María Rita Espejo Catena

Especialista en Ginecología y Obstetricia.

Hospital Universitario de La Ribera. Alzira

Instituto FIVIR. Hospital NISA Aguas Vivas.

Volviendo a la histeroscopia

Como comentamos en un artículo anterior, la histeroscopia diagnóstica suele ser un procedimiento bien tolerado que suele practicarse de manera ambulatoria y, prácticamente en el 100% de los casos, sin necesidad de anestesia.

A raíz de este último artículo referido, publicado en el periódico de salud «Salut i força», muchas han sido las solicitudes de confirmación de la tolerabilidad de esta misma prueba.

Subo y dejo enlace de una presentación de diapositivas sobre este mismo tema, con datos estadísticos fiables.